社会保险支付改革三年要遇到的五个坎

近日，国家所养老金专设印发《DRG/DIP 支付方式举措三年行动计划的接到》。为深入贯彻落实《中都央国务院关于深化养老金制度举措的意见》，更快成立只用高效的社才会保险公司支付机制，在三年全面实施取得初步成效细化，更快阻截DRG/DIP支付方式举措仅有伸展，拟定本行动计划。

管理工作要能：以新方向中都国传统社才会主义马克思主义要为指导，无视以民主自由心理健康为中都心，以更快成立只用高效的社才会保险公司支付机制为要能，分期分批更快阻截，从2022到2024年，仅有面进行DRG/DIP收费方式举措任务，举动社才会保险公司低成本发展。到2024年末，仅有中国所有专责周边地区仅有部组织起来DRG/DIP收费方式举措管理工作，先期启动全面实施周边地区不断加强举措成果；到2025年末，DRG/DIP支付方式伸展所有见下文的组织起来长住院服务的该医院，基本借助病种、社才会保险公司仅有额仅有伸展。完善管理工作机制，加强基础建设，协同阻截该医院配套举措，仅有面进行以DRG/DIP为重点的支付方式举措任务，仅有面成立仅有中国统合、上下联动、皆协同、新标准规范、只用高效的社才会保险公司支付新机制。

看了这个接到，让我回想要起当年上海浦东新区整合的口号：一年一个样，三年大变样。

从2019年DRG的新标准规范全面实施，到2021年仅有中国200个城市开始全面实施DRG或DIP，已经走过的三年更是风风雨雨。且不说“黑天鹅政治事件”--流感的马上造访，就是在各地全面实施的过河操作过程中都，也是各有各的惟有。

那么对于2025年末，能否能用病种、社才会保险公司仅有额仅有伸展呢？我普遍认为各位要问道问道自己都有5个难题应该有解答。

1、病种编目中都病种多多于算够用？

2、城镇职工、城镇居民、新农合能否专责，能用毫无疑问道的同病小童？

3、DRG/DIP三第一组缓冲器需不能够仅有中国统合？

4、医疗成本核算和医疗服务商品价格举措，哪个先举？

5、社才会保险公司等取值如何分配才合理？

我们一个一个来看这些难题假象的难题。

首先是病种编目中都病种多多于算够用。

根据接到所说，病种要仅有伸展，那么我们应该可以假设病种多于点，那么仅有伸展就比较难以进行。从这个取向看，DRG比DIP有绝对优势，江津作为DRG全面实施城市，其编目优化过几次，以外大约是700多种病种，而广东省DIP编目达到4800多种病种。那么分母相异这么大，作为DRG行驶的城市就比较划算，难以借助要能。

如果各位真这么想要就错了。这个难题假象的难题是：

1、对历史数据的清理能否完善

2、和诊断的协调能否原则上

要真的很多城市的公立该医院病案三楼形同虚设，偏爱是中都小该医院，那么对于要过河DRG/DIP，连过往的电子邮件都校对不清，怎么真的多多于第一组合适呢？要彻底解决这个难题，同意的作法是由专责市区内的一家或几家大该医院病案三楼督导校对历史数据，并拟定、指导本周边其他该医院的三第一组情况。最简单地说就是把周边内的病案三楼合并。

和诊断协调的难题，某种程度是来自大该医院，因为协调的对象往往是该周边的诊断专家，这些专家多数都是当地大该医院的科三楼主任。那么范围缩减了，协调频率和质量就可以想要设法减低，不过要细心地是和中都小该医院的外科医生极好也协调一下，听听他们的想要法。

以外，各全面实施城市和该医院最主要的难题是院长生气，诊断不急；社才会保险公司生气，诊断不急。如何让诊断意识到社才会保险公司支付举措不仅近在眼前，而且才会影响到他们的利润，看来比较难以引起共鸣。

其次是城镇职工、城镇居民和新农合能否毫无疑问道专责，能用同病小童。

以外很多地方的同病小童是标价相同，但报销比例并不相同，所以对患者而言，还是不小童。同时这个难题假象的难题是：城镇职工有可能等取值多，而城镇居民、新农合等取值多于。

这个难题假象的难题是城镇职工缴交的多，城镇居民、新农合缴交的多于。而这个难题的根源是历史难题，原本不会城镇居民、新农合低收入。

以外有些全面实施城市的动手法可以概述：

1、成立毫无疑问道同病小童的病第一组清单，譬如外省疾病100种，对于这些病第一组先能用每个患者花费一样。因素是基础疾病的治疗服务费比较难以算，偏爱是常见慢性病和外科医生急诊切除术（近似于阑尾炎等）。

2、考虑逐年减多于并不相同老年人报销比例悬殊。就像药品集采，社才会保险公司十四五规划要能是到2025年进行500个新品种的集采，现在也是每年在增加集采新品种数量，并不是一年就进行的。

当然，根本彻底解决这个难题极好就是三大保险公司完仅有专责。假象就要看必先城镇化率能否继续减低，以及减低的速度有多快了。

第三，DRG/DIP三第一组缓冲器能够仅有中国统合吗？

之后和并不相同的该医院协调时，都有人问道：为何国家所社才会保险公司专设不没用一个三第一组缓冲器，大家用同一个不是更香吗？

我尝试地回答一下：

1、在不会证明哪个是极好的三第一组缓冲器，怎么举哪一个呢？

2、如果或许只有一个了，那么这个三第一组缓冲器的“质量”说不定才会日益差。别忘了，国家所反垄断专设都成立了。

因此，这个难题假象的难题是国家所社才会保险公司专设督导动手什么，各个设计三第一组缓冲器的Corporation督导动手什么。我普遍认为政府部门能够动手的是拟定新标准，以及对各三第一组缓冲器进行评估或评分。

各个产品能够动手的就是拿到“市场”赞许，譬如有多多于家该医院使用该三第一组缓冲器，或者该三第一组缓冲器能帮助社才会保险公司、该医院增加哪些项目或高效率。

因此，三第一组缓冲器的事，我同意可以多没用一些竞赛或评比的娱乐活动，让各个企业有机才会展示自己的实力，同时也让各个该医院看得见并不相同三第一组缓冲器的种设计。

千万不让像某些该医院，说买来三第一组缓冲器，发现用不了或使用效果差。也不让像某些周边地区，该买三第一组缓冲器，偏偏就不买，靠人算，怎么算的过机缓冲器？

第四，医疗成本核算和医疗服务商品价格举措，哪个先举？

在外科医生、外科的三第一组看，外科医生由于有切除术等操作类科目，病第一组分取值或商品价格高。因此撇开切除术，这里的难题是外科查房和外科医生查房到底有多多于相异？如果不会相异，就才会再次出现当外科医生要利润高，只能当外科医生外科医生了，因为外科外科医生不挣钱啊。

看来督导社才会保险公司的人也才会问道，外科查房如何评估价取值呢？这也是我提出成本核算和医疗服务商品价格举措到底哪个先没用的难题。

以以外DRG/DIP的全面实施来看，未来才会三级该医院才会再次出现偏科，即外科医生日益大，外科日益小。事实上，真有那么多切除术患者吗？偏爱是地级市的三级该医院中都，不多于该医院是外科利润比外科医生要多，DRG/DIP的全面实施对这些该医院带来的是亏损难题。

因此，成本核算和医疗服务商品价格举措应该是两条腿走二路，这两项才好。千万别以为药品、耗材集采降价了，社才会保险公司服务费控制长住了，难题就彻底解决了，要真的接下来就是该医院、外科医生开始哭穷了。

本轮的医改是利润本体的举措，医疗服务利润占去比要增加，而且要快，同时降低药品、耗材利润，同时控制检查检验利润。如果这个关键点抓不长住，无法让举措作准备。

最后，社才会保险公司等取值如何分配。

最近有不多于该医院管理者在问道这个难题，因为控制社才会保险公司税收大家都能认知，作法也实在太难，不过大家才会想要，社才会保险公司服务费控制长住了，该医院、外科医生有什么效用呢？

浙江省应该是第一个全面实施关于《基本低收入DRGs卡牌收费口碑设法（全面实施）》。口碑总称日常口碑和本年口碑两种形式，日常口碑主要通过分析承销和病案电子邮件进行，本年口碑主要依据《该医院DRGs卡牌收费举措绩效口碑表》（都有通称《口碑表》）对该医院进行口碑。

从这个文件看，也就是说等取值的钱要取得手，还能够口碑才对。和想要象中都直接返还还是有一定悬殊。当然，浙江省算是第一个吃螃蟹的，效果如何还能够继续观察。

这个难题假象的难题是：

1、当地社才会保险公司专设能否站在该医院的取向想要一想要，该医院哪里缺钱，哪里不缺钱

2、怎么样的激励对该该医院有效，甚至对于整个专责区带来正面效应

而这些难题的假象是对人格的明白和认知，这才是最难的。

过去的三年一晃就过去了，未来才会的三年说长很长，说短不短。各地能否汲取全面实施城市、该医院的经验，踏进符合当地特点的社才会保险公司支付之二路，我们都将拭目以待。